【摘要】 目的 應(yīng)用α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）血管內(nèi)栓塞治療腦動靜脈畸形（AVMs）。方法 經(jīng)股動脈插管用微導(dǎo)管技術(shù)超選擇注入病灶NBCA栓塞治療腦AVMs，共369例。男159例，女210例，年齡4～75歲，平均32.4歲。首發(fā)癥狀頭痛頭暈246例，癲癇發(fā)作48例，意識障礙（昏迷）36例，肢體麻木16例，肢體無力（偏癱）23例。AVM的直徑1.5～8cm，其中病變>6cm者141例，3～6cm者194例，<3cm者34例。單支供血動脈58例，2支108例，3支以上203例。栓塞加手術(shù)切除巨大型腦AVMs27例。結(jié)果 全栓塞病變74例，90%以上104例，70%～90%129例，50%～70%51例，栓塞<50%者11例。結(jié)論 氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）應(yīng)作為栓塞治療腦AVMs的首選材料。根據(jù)腦AVM的部位、大小以及供血動脈數(shù)，酌情選擇血管內(nèi)栓塞、手術(shù)切除、栓塞加手術(shù)切除、γ-刀或栓塞加γ-刀治療。

 　　　關(guān)鍵詞 栓塞治療 腦動靜脈畸形 微導(dǎo)管 栓塞材料

 　　　我院1990年12月～2003年12月共收治腦動靜脈畸形470例，經(jīng)血管內(nèi)NBCA膠栓塞治療腦動靜脈畸形369例，其中27例巨大型腦AVMs行栓塞加手術(shù)全切除，獲滿意效果�，F(xiàn)報(bào)告如下。

 　　　1 資料與方法

 　　　1.1 一般資料 本組369例，男159例，女210例，年齡4～75歲，平均32.4歲。

 　　　1.2 臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀為:頭痛，頭部不適246例，癲癇發(fā)作48例，意識障礙（昏迷）36例，肢體麻木16例，肢體無力（偏癱）23例。

 　　　1.3 輔助檢查 全部病人行CT、MRI或MRA及DSA檢查。位于大腦半球353例，小腦半球16例。AVM的直徑1.5～8cm，其中病變>6cm者141例，3～6cm者194例，<3cm者34例。單支供血動脈58例，2支108例，3支以上203例。前后循環(huán)動脈同時供血68例。

 　　　1.4 栓塞材料和方法 微導(dǎo)管選用Bult公司Magic1.2F，1.5F及1.8F，Codis公司Prowlar-10。應(yīng)用α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）液體膠，根據(jù)微導(dǎo)管超選擇造影供養(yǎng)動脈血流速度，將NBCA和碘苯酯調(diào)配成17%～33%的濃度 ［1］  。采用Seldinger經(jīng)皮穿刺技術(shù)股動脈插管，DSA全腦血管造影明確為腦血管畸形后，微導(dǎo)管超選擇性造影充分顯示血管畸形病變，而無正常供血動脈出血，然后經(jīng)1ml注射器抽取調(diào)配好的NBCA液體膠在監(jiān)視屏路圖下注入畸形血管團(tuán)內(nèi)。27例巨大腦AVMs栓塞1周后行手術(shù)全切除，32例腦AVMs大部分栓塞后行γ-刀治療。

 　　　2 結(jié)果

 　　　2.1 即時栓塞程度 純栓塞者，完全栓塞74例，栓塞90%以上者104例，70%～90%129例，50%～70%51例，不足50%者11例。栓塞1次者307例，2次者48例，3次者14例。巨大腦AVMs大部分栓塞后再手術(shù)切除病變者27例，手術(shù)2周后經(jīng)DSA復(fù)查腦AVMs完全消失，達(dá)到解剖學(xué)治愈。

 　　　2.2 并發(fā)癥 栓塞術(shù)中發(fā)生腦出血3例，栓塞術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生腦出血2例，急診手術(shù)切除病變。

 　　　2.3 隨訪 共192例，時間為6個月～10年之間，行MRI檢查157例，DSA檢查96例，單純栓塞70%以上患者與栓塞后相仿，因各種原因栓塞不足50%者11例1～2年內(nèi)均有再出血發(fā)生，其中3例再次行部分栓塞。栓塞γ-刀治療2年后復(fù)查2例病變均完全消失。參加正常工作183例栓塞后偏側(cè)肢體運(yùn)動障礙2例，恢復(fù)正常1例，輕癱1例栓塞前癲癇栓塞3個月后停用或減少抗癇藥38例。

 　　　3 討論

 　　　3.1 腦AVMs的治療策略 筆者認(rèn)為治療腦AVMs有3種方式:血管內(nèi)栓塞、手術(shù)切除和放射外科。對于1～2支供血的腦AVM往往用血管內(nèi)栓塞的方式能完全治愈，對多支供血及復(fù)雜的腦AVM，往往采用2種或2種以上方式。亦可分幾次進(jìn)行栓塞治療。栓塞的目標(biāo)是盡可能多地閉塞瘺口和供血動脈所屬畸形血管團(tuán)。對于某些大型及供血復(fù)雜的腦AVM，介入栓塞治療只能起縮小病灶，減少血流作用，以手術(shù)將病灶全切除為理想的根治方法，特別是栓塞深部的供血動脈，能使外科手術(shù)更為容易，同時也減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但病變廣泛深在或位于重要功能區(qū)者，難以切除，如果能將畸形團(tuán)大部分栓塞后再輔以γ-刀治療，可彌補(bǔ)不宜手術(shù)所帶來的治療上的不足 ［1，2］  。

 　　　3.2 栓塞材料的選擇 BCA膠粘合劑為永久性栓塞劑，栓塞后腦畸形血管團(tuán)不易復(fù)發(fā)，且并發(fā)癥少，多數(shù)作者認(rèn)為NBCA應(yīng)作為栓塞腦AVMs的首選治療材料 ［1～3］本組腦AVMs根據(jù)病變的大小、流速應(yīng)用碘苯酯與NBCA調(diào)制成適當(dāng)濃度（17%～33%）作為栓塞劑，效果較好。如腦AVMs為高流速或伴有動靜脈瘺，要首先栓塞該供血動脈，選擇濃度為33%的栓塞劑。

 　　　3.3 栓塞治療效果 栓塞治療效果與腦AVMs供血動脈數(shù)量有明顯關(guān)系。栓塞程度越完全臨床癥狀改善越明顯。栓塞50%以下者不能有效防止再出血的危險(xiǎn) ［1］  。血管內(nèi)治療對單支或2支供血者的中、小型AVMs，栓塞效果較好，完全栓塞率較高。供血動脈數(shù)量越多，腦AVMs體積越大，栓塞治療率越低，需行多次栓塞使畸形團(tuán)逐漸減少。如為側(cè)向分支或穿支供血的腦AVMs須將微導(dǎo)管送入該支供血動脈。超選擇造影只顯示畸形血管，而未顯現(xiàn)正常動脈分支時，方可注射栓塞劑。栓塞劑要彌散于畸形團(tuán)內(nèi)而非主干動脈。伴有動脈瘤的腦AVM需先栓塞該供應(yīng)動脈 ［3，5］  。非功能區(qū)巨大型AVMs可行栓塞+手術(shù)治療。巨大腦AVMs術(shù)前大部分栓塞病變以手術(shù)全切除是治療畸形團(tuán)的最有效手段 ［2］  。筆者認(rèn)為位于功能區(qū)或腦深部的AVMs栓塞加γ-刀或X線刀治療是較有效的方法。

 　　　3.4 腦AVM與癲癇的關(guān)系 治療后癲癇嚴(yán)重程度似乎與治療前癲癇發(fā)作病程及嚴(yán)重程度相關(guān) ［3］  。而AVM體積與 治療后癲癇程度似乎并無關(guān)系�？梢姡�在AVM已經(jīng)閉塞，盜血改善后，癲癇癥狀并不會自動消失。其可能原因?yàn)?（1）盜血及因此而引起的缺血并不是癲癇發(fā)作的直接原因（2）已經(jīng)形成實(shí)質(zhì)性的致癇灶，因此AVM閉塞或切除、盜血改善后，由于致癇灶仍然存在并且不會自動消失，癲癇癥狀會持續(xù)存在。我們進(jìn)一步研究了61例以癲癇為主要表現(xiàn)的腦AVM病人的DSA資料，發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作與盜血情況在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無明顯相關(guān)性，而與皮層靜脈引流及AVM供血動脈與引流靜脈數(shù)量比顯著相關(guān)。提示靜脈回流不暢，特別是皮層局部靜脈回流可能是癲癇發(fā)生的原因。因此，治療時應(yīng)注意保護(hù)靜脈回流系統(tǒng)。研究發(fā)現(xiàn)，腦AVM內(nèi)部及其周圍進(jìn)行性膠質(zhì)增生和出血造成的含鐵血黃素沉積帶具有致癇性。手術(shù)時腦AVM附近皮層可紀(jì)錄到癲癇樣活動，立體切片研究發(fā)現(xiàn)病灶附近組織活檢標(biāo)本中的神經(jīng)元電生理異常，所以神經(jīng)元均呈現(xiàn)過度興奮性，而抑制反應(yīng)完整 4］。可見，單純?nèi)コ鼳VM并不能有效的控制癲癇。如果手術(shù)中將這些致癇灶一并切除，將顯著提高癲癇的治愈率 ［1，6］  。因此，手術(shù)時應(yīng)盡可能將這些病變組織一起切除。

 　　　3.5 并發(fā)癥的預(yù)防和處理 ［1，6，7］   術(shù)前術(shù)后應(yīng)用尼莫地平可預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生，術(shù)前30min肌肉注射東莨菪堿。誤栓正常供血動脈可產(chǎn)生神經(jīng)功能缺失癥狀，微導(dǎo)管超選擇頭端盡量接近畸形團(tuán)。防止栓塞術(shù)中出血，注射膠時應(yīng)在熒屏路徑下嚴(yán)密觀察并防止發(fā)生返流現(xiàn)象。栓塞術(shù)后出血可能是過度灌注突破，一次不宜栓塞過多供血動脈，大型或血流速較快的AVMs栓塞術(shù)后應(yīng)適當(dāng)降低血壓 ［7］  。如發(fā)生微導(dǎo)管前端斷管，應(yīng)用肝素化治療1周。